Tibialis posterior tendinopathie: klachten, oorzaken en herstel
Voelt u een zeurende pijn achter of onder uw binnenenkel, vooral na een lange wandeling of 's ochtends bij de eerste stappen? Dan kan de pees van de achterste scheenbeenspier, de tibialis posterior, overbelast zijn. Tibialis posterior tendinopathie is een overbelasting of slijtage van de pees die uw binnenste voetboog ondersteunt. Het goede nieuws: in een vroeg stadium reageert deze pees meestal goed op een goed opgebouwd oefenprogramma. Hieronder leest u hoe u de klachten herkent, waarom ze ontstaan, wat een fysiotherapeut onderzoekt en hoe u de pees stap voor stap weer sterk maakt.
Kort samengevat
De tibialis posterior is een belangrijke stabilisator van de binnenste voetboog. Raakt de pees overbelast, dan krijgt u pijn aan de binnenzijde van de enkel en soms langs de voetboog.
Een typisch signaal: moeite of pijn bij op één been op de tenen staan, en een voetboog die langzaam lager wordt.
De aandoening kan geleidelijk verergeren. Vroeg beginnen met behandeling geeft de beste kans op herstel zonder platvoet.
Oefentherapie met geleidelijk zwaardere belasting vormt de kern van de behandeling, aangevuld met advies over schoenen, belasting en uw dagelijkse activiteiten.
Kunt u niet op uw voet staan, of is de enkel warm, rood en gezwollen? Laat u dan meteen medisch beoordelen.
Inhoudsopgave
Wat doet de tibialis posterior?
De tibialis posterior is een diepe spier aan de achterkant van uw onderbeen. De spier begint op het scheenbeen, het kuitbeen en het vlies daartussen. Zijn pees loopt achter de binnenenkel langs naar de onderkant van de voet, waar hij vooral hecht aan het os naviculare, het botje aan de binnenzijde van de middenvoet, met uitlopers naar andere voetwortelbeentjes.
De spier heeft twee hoofdtaken. Hij draait de voet naar binnen en helpt bij het strekken van de enkel, bijvoorbeeld als u op de tenen gaat staan. Belangrijker nog: bij elke stap houdt hij uw binnenste voetboog actief omhoog. De Amerikaanse huisartsenvereniging AAFP noemt de tibialis posterior daarom een belangrijke dynamische stabilisator van de mediale lengteboog.
Werkt de pees niet goed meer, dan nemen de banden van de voet die taak over. Die zijn daar niet voor gemaakt en kunnen op den duur uitrekken. Zo kan een tendinopathie die begint met wat pijn, later leiden tot een verworven platvoet. In Engelstalige literatuur ziet u daarom vaak de term PTTD, posterior tibial tendon dysfunction.
Klachten die u kunt herkennen
De klachten beginnen meestal sluipend. Volgens de MSD Manual bestaan vroege klachten vaak uit pijn achter de binnenenkel die komt en gaat. Later kunnen een pijnlijke zwelling en moeite met normaal staan, lopen of op de tenen staan volgen.
Veelvoorkomende signalen zijn:
Pijn aan de binnenzijde van de enkel, soms doorlopend langs de voetboog naar de middenvoet.
Zwelling en drukpijn langs het verloop van de pees.
Startpijn: een NHS-patiëntenfolder beschrijft dat klachten vaak erger zijn na rust, 's ochtends en na veel lopen.
Een zeurende pijn aan het einde van de dag en moeite met langere afstanden, zoals het Royal National Orthopaedic Hospital beschrijft. In een later stadium kan de pijn ook aan de buitenzijde van de enkel zitten.
Moeite op één been op de tenen te staan, of pijn bij die poging.
Een voetboog die lager wordt, vaak zichtbaar als u beide voeten naast elkaar vergelijkt. De hiel kantelt dan naar buiten en de voorvoet wijst wat meer naar buiten.
Onzeker gevoel op ongelijke ondergrond of op de trap.
De klachten zitten meestal aan één kant. Twijfelt u tussen deze aandoening en een probleem aan de achillespees? Bij achillespeesklachten zit de pijn achter de hiel en de kuit, niet aan de binnenzijde. Meer daarover leest u in ons artikel over achillespees tendinopathie.
Hoe de pees overbelast raakt
Een pees raakt overbelast als de belasting langere tijd groter is dan wat het weefsel kan verwerken. Bij de tibialis posterior speelt bovendien de bouw van de pees een rol. Onderzoekers beschrijven een slecht doorbloede zone in de pees, net achter en onder de binnenenkel. Dat gebied herstelt trager en is gevoeliger voor degeneratie.
In onze praktijk zien we een aantal terugkerende situaties die de pees extra belasten:
Een snelle toename in lopen of sporten, zoals beginnen met hardlopen, een wandelvakantie of een nieuwe sport met veel sprongen.
Veel staan op een harde ondergrond, bijvoorbeeld in de zorg, de horeca of de winkel.
Een voetstand waarbij de voet sterk naar binnen zakt, waardoor de pees bij elke stap harder moet werken.
Overgewicht, omdat elke stap dan meer kracht vraagt van de voetboog.
Schoenen met weinig steun of een plotselinge wissel naar heel ander schoeisel.
Een eerdere enkelblessure, waarna kracht en balans niet volledig terugkwamen.
Voor dansers en sporters is het patroon vaak hetzelfde: meer trainingsuren, minder herstel. In ons artikel over blessurepreventie voor sporters leest u hoe u trainingsbelasting slim opbouwt.
Hoe een fysiotherapeut de diagnose stelt
De diagnose begint met uw verhaal: wanneer begon de pijn, wat maakt het erger, wat heeft u al geprobeerd. Daarna volgt lichamelijk onderzoek. Volgens een overzichtsartikel over PTTD is dat onderzoek de basis, en kan echografie aanvullend helpen om de pees te beoordelen en een peesschede-ontsteking of scheur in beeld te brengen.
Tijdens het onderzoek kijkt de fysiotherapeut onder meer naar:
De stand van uw voeten in stand, van voren en van achteren. Ziet de therapeut van achteren meer tenen aan de buitenkant van één voet, dan wijst dat op een afgeplatte voetboog.
De eenbenige hielheffing: kunt u op één been op de tenen gaan staan, hoe vaak, en draait de hiel daarbij netjes naar binnen?
Drukpijn en zwelling langs het verloop van de pees.
Kracht van de voet bij naar binnen draaien tegen weerstand.
Beweeglijkheid van enkel en voet, en de lengte van de kuitspieren.
Uw looppatroon, eventueel ook tijdens hardlopen of een sportspecifieke beweging.
Uit al deze gegevens trekt de therapeut een conclusie. Het Kwaliteitskader Fysiotherapie noemt dit klinisch redeneren: gegevens verzamelen, analyseren en interpreteren om onderbouwde beslissingen te nemen over de zorg. Vermoedt de therapeut een scheur of een al stijve, vergevorderde platvoet, dan verwijst hij u door naar de huisarts of orthopeed voor verder onderzoek.
Behandeling: wat helpt echt
Een tendinopathie geneest niet door alleen rust te nemen. Een pees wordt sterker door belasting, mits die belasting goed gedoseerd is. De behandeling volgt daarom meestal een aantal fasen.
Fase | Doel | Wat u doet |
1. Klachten kalmeren | Pijn en prikkeling verminderen | Tijdelijk minder lopen en springen, statische spanningsoefeningen, eventueel tape of tijdelijke ondersteuning |
2. Kracht opbouwen | Pees en spier belastbaarder maken | Oefeningen met weerstand, eerst zittend, daarna staand op twee benen |
3. Functioneel trainen | Voetboog stabiel houden in dagelijkse bewegingen | Eenbenige oefeningen, balans, langzaam laten zakken, traplopen |
4. Terug naar sport of werk | Klachtenvrij uw normale belasting aankunnen | Wandelen, hardlopen of springen in stappen opbouwen |
Daarnaast kijken we naar wat de pees elke dag belast: uw schoenen, uw werkhouding, uw trainingsschema. Soms kan een ondersteunende zool of tape in de eerste fase de pees wat ontlasten, zodat u kunt blijven bewegen. Massage of dry needling van de kuitspieren kan helpen bij spierspanning, maar vervangt het oefenen niet.
U heeft daarbij ook zelf iets te kiezen. De beroepscode van het KNGF vraagt van fysiotherapeuten dat zij u begrijpelijk informeren over het behandelplan, de verwachte effectiviteit, risico’s en alternatieven. Hoe zo’n plan is opgebouwd, leest u in ons artikel over de opbouw van een behandelplan. Een algemene aanpak voor peesklachten vindt u in tendinopathie behandelen stap voor stap.
Herstel vraagt ook iets van de rest van uw lichaam: goed slapen, voldoende eiwitten en een gezond eetpatroon. Denkt u na over voedingssupplementen naast uw training, lees dan wat onderzoek zegt over spirulina na de training voor herstel en inname. Bespreek supplementen altijd met uw zorgverlener als u medicijnen gebruikt.
Oefeningen voor de tibialis posterior
Hoe train je de tibialis posterior? Vooral met geduld. Een overzicht van oefenstudies beschrijft onder meer een programma van twaalf weken met steeds zwaardere belasting, met zowel concentrische als excentrische oefeningen. Dezelfde onderzoekers geven ook aan dat de beste oefenaanpak nog niet vaststaat, omdat er weinig hoogwaardige studies zijn. Wat wel duidelijk is: geleidelijk opbouwen werkt beter dan snel veel doen.
Onderstaande oefeningen gebruiken wij vaak als basis. Ze zijn bedoeld voor klachten in een vroeg stadium. Heeft u een sterk ingezakte voetboog, plotselinge hevige pijn of een vermoeden van een scheur, begin dan niet zelf maar laat u eerst onderzoeken.
Fase 1: rustig beginnen
Statisch aanspannen tegen weerstand. Ga zitten met uw voet plat op de grond. Duw de binnenkant van uw voet tegen een tafelpoot of uw andere voet, zonder te bewegen. Houd 30 tot 45 seconden vast, 4 tot 5 keer. Dit kalmeert de pijn bij veel mensen.
Korte voet. Zittend trekt u de voetboog omhoog door de bal van de voet naar de hiel te bewegen, zonder de tenen te krullen. Houd 5 tot 10 seconden vast, 10 keer.
Fase 2: kracht opbouwen
Voet naar binnen draaien met een elastiek. Zittend, met het elastiek om de voorvoet en vastgemaakt aan de buitenkant. Draai de voet rustig naar binnen en laat hem nog langzamer terugkomen. 3 series van 15.
Zittende hielheffing. Met een gewicht of tas op uw knie heft u de hiel op en laat u hem in drie tellen zakken. 3 series van 15.
Staande hielheffing op twee benen met een bal. Klem een kleine bal tussen uw hielen en kom op de tenen. Zo draaien de hielen naar binnen, precies zoals de tibialis posterior dat hoort te doen. 3 series van 10 tot 15.
Fase 3: functioneel en eenbenig
Excentrisch zakken. Kom op twee benen op de tenen op een traptrede en laat u op één been langzaam zakken. 3 series van 10 tot 15.
Eenbenige hielheffing. Het doel voor de meeste mensen: 20 tot 25 herhalingen op het pijnlijke been, net zoveel als aan de gezonde kant.
Balans op één been, eerst op een vaste ondergrond, later op een kussen of met de ogen dicht. 3 keer 30 seconden.
Een handige vuistregel die wij met patiënten gebruiken: lichte pijn tijdens het oefenen, tot ongeveer 3 op een schaal van 10, is acceptabel, zolang de klachten de volgende ochtend niet erger zijn. Is dat wel zo, ga dan een stap terug. Meer over hoe een pees zich aanpast aan training leest u in peesweefsel versterken.
Wanneer u niet moet wachten
Lichte, wisselende klachten mag u enkele weken zelf aanpakken met minder belasting en de eerste oefeningen. NHS Borders adviseert om hulp te zoeken als de pijn na zes weken niet is afgenomen. Neem direct contact op met uw huisarts als u niet op uw voet of enkel kunt staan, of als de enkel warm, rood en gezwollen is: dat kan op een infectie wijzen.
Wacht ook niet als:
uw voetboog in korte tijd zichtbaar lager wordt;
u plotseling een knap voelde en sindsdien niet meer op de tenen kunt staan;
u diabetes heeft en een gevoelige, gezwollen of warme voet krijgt.
Het Royal Orthopaedic Hospital beschrijft de aandoening als mogelijk progressief en raadt vroege behandeling aan. Hoe eerder u de pees weer leert belasten, hoe kleiner de kans dat de voetboog blijvend inzakt.
Onze kijk op tibialis posterior klachten
Wij zien deze klacht vaak bij mensen die het niet meteen herkennen. Een expat die in Nederland ineens alles fietst en wandelt, een danseres die haar uren opvoert, iemand die de hele dag op een betonnen vloer staat. De pijn aan de binnenenkel wordt dan weggewuifd als een verzwikking, en pas als de voet er anders uit gaat zien komt de vraag: wat gebeurt hier?
Onze ervaring is dat de meeste patiënten in een vroeg stadium goed herstellen, op voorwaarde dat ze het oefenen volhouden. Daarom nemen we de tijd. Een sessie bij ons duurt 50 minuten, zodat we kunnen onderzoeken, behandelen en de oefeningen echt samen kunnen doen tot u ze goed beheerst. We leggen uit in uw eigen taal, in het Nederlands, Engels of Russisch, omdat u een oefenprogramma alleen volhoudt als u begrijpt waarom het werkt.
We kijken altijd verder dan de pees zelf. Hoe staat uw heup, hoe sterk zijn uw kuiten, welke schoenen draagt u op het werk? Een pees herstelt pas blijvend als de oorzaak van de overbelasting ook aangepakt wordt. En we zijn eerlijk als oefenen niet voldoende lijkt: dan verwijzen we u tijdig door.
— Boris
Behandeling bij Salbar Fysiotherapie
U kunt bij ons terecht zonder verwijzing van de huisarts. Het eerste bezoek kost € 130: we onderzoeken uw voet en enkel, bespreken wat er aan de hand is en stellen samen een plan op. Vervolgsessies kosten € 110. Kinesiotaping ter ondersteuning van de voetboog kost € 17, en wilt u thuis begeleid oefenen, dan is er een online oefenprogramma voor € 55 per 4 weken. Ook een online consultatie is mogelijk, voor € 110.
Volwassenen krijgen fysiotherapie meestal niet uit de basisverzekering vergoed, maar vaak wel deels via een aanvullende verzekering. Controleer uw polis voor het aantal behandelingen dat u vergoed krijgt. Bekijk alle tarieven en praktische informatie op onze pagina met patiënteninformatie of ontdek al onze behandelingen. Maak een afspraak en begin vandaag aan uw herstel.
Veelgestelde vragen
Hoe lang duurt herstel van tibialis posterior tendinopathie?
Dat verschilt per persoon en per stadium. Bij vroege klachten rekenen we meestal op enkele maanden gericht oefenen; onderzoeksprogramma’s duren vaak rond de twaalf weken. Bestaan de klachten al lang of is de voetboog al ingezakt, dan duurt herstel langer.
Mag ik blijven sporten met deze klacht?
Vaak wel, maar aangepast. Activiteiten die de pijn de volgende dag niet verergeren kunt u meestal doorzetten, zoals fietsen of zwemmen. Hardlopen en springen bouwt u weer op als de eenbenige hielheffing goed en pijnvrij lukt.
Helpen steunzolen bij tibialis posterior klachten?
Een ondersteunende zool kan de pees tijdelijk ontlasten, vooral in de eerste fase. Zonder krachttraining wordt de pees zelf echter niet sterker. Wij zien zolen daarom als hulpmiddel naast oefenen, niet als vervanging.
Heb ik een verwijzing nodig voor fysiotherapie?
Nee, in Nederland kunt u rechtstreeks naar een fysiotherapeut. Bij Salbar Fysiotherapie kunt u zonder verwijzing een afspraak maken. Hoeveel u vergoed krijgt, hangt af van uw aanvullende zorgverzekering.
Is tibialis posterior tendinopathie hetzelfde als een platvoet?
Niet precies. De tendinopathie is een peesprobleem dat, als het onbehandeld blijft, kan leiden tot een verworven platvoet bij volwassenen. Veel mensen met een aangeboren platte voet hebben juist geen klachten.
Bronnen
AAFP: Tendinopathies of the Foot and Ankle MSD Manual: Tibialis Posterior Tendinosis and Tenosynovitis East Lancashire Hospitals NHS Trust: Tibialis Posterior Tendinopathy Royal National Orthopaedic Hospital: Adult Acquired Flatfoot Deformity Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overview (PMC) Characteristics and Future Direction of Tibialis Posterior Tendinopathy Research (PMC) KNGF: Kwaliteitskader Fysiotherapie en Oefentherapie KNGF: Beroepscode voor de Fysiotherapeut 2022 NHS Borders: Foot and ankle pain Royal Orthopaedic Hospital: Adult Acquired Flat Foot NN: Vergoeding fysiotherapie vanaf 18 jaar
Aanbevelingen